白癜风的非外科治疗《一》

白癜风是一种获得性色素减退皮肤病。病理学表现为皮肤、黏膜的黑素细胞(MC)被破坏，皮损区MC明显减少或消失。治疗的主要目的是恢复皮损中的MC，使皮肤恢复正常的外观和功能。传统的治疗方法有药物、光疗、外科和辅助疗法。现代关于白癜风的治疗，尤其是非外科治疗，取得了一些进展，主要表现在以下几个方面：

　　1．抑制自身免疫，防止皮损扩大

　　(1)口服糖皮质类固醇治疗：为避免长期口服糖皮质激素的不良反应，Pasricha等用小剂量的倍他米松冲击治疗泛发的快速进展的白癜风，疗效显著。其方法为患者每周连续2日于早餐后口服5mg倍他米松，儿童适当减量，总疗程6个月至2年，结果1～3个月后，89％患者白癜风停止发展；2～4个月后，80％患者的白斑中出现色素。治疗期间，大多数患者无不良反应，少数出现体重增加、味觉差、头痛以及一过性疲乏等。目前认为口服糖皮质类固醇治疗有一定的疗效，但停药后易复发，长期服用不良反应大。

　　(2)糖皮质类固醇的局部治疗：为避免口服激素的不良反应，局部运用糖皮质类固醇激素不失为治疗白癜风的手段之一，1998年Khalid等用0．05％丙酸氯倍他索乳膏治疗38例白癜风患者，每日2次，每治疗6周停药2周为一疗程，如两疗程无效或有严重不良反应则停用。结果30例有效，其中19例在第1疗程即显效。面部皮损和病程小于1年者疗效较好。其不良反应有皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛和痤疮样疹等。Drake等建议用低或中效糖皮质类固醇制剂外用3～4月，每日1次，每6周用woods灯检查，如有效则继续治疗，若3个月后无效或出现皮肤萎缩、毛细血管扩张则停用。注意丙酸氯倍他索乳膏等超强激素不宜用于儿童。糖皮质类固醇的局部疗法对一些白癜风患者来说是较合适的疗法之一，但对此无效或又复发的患者需改用其他疗法。

　　(3)左旋咪唑：是一种免疫调节剂。1994年Pasricha长期用左旋咪唑治疗局限的缓慢发展的白癜风，效果较好。患者每周连续2口口服左旋咪唑150mg／d；6～12岁儿童，100mg/d；6岁以下儿童．50mg/d；共4～48个月。第1组单用左旋咪唑；第2组联合0．1％，醋酸氟轻松软膏外用，每日1次；第3组联合0．05％丙酸氯倍他索软膏外用，每日1次。结果2～4个月内94％患者白癜风停止发展；第1组64％、第2组87％第3组100％的患者出现了不同程度的色素恢复。该药的不良反应很小，仅有轻微恶心，偶尔腹部隐痛及味觉差．但有2例因严重呕吐而终止治疗。左旋咪唑的作用可能与其免疫调节活性有关，可引起自然的色素恢复。为提高疗效还可联合其他疗法，如糖皮质类固醇激素的局部疗法。

　　2．刺激黑素细胞移行、增殖和产生黑素

　　(1)PUVA：口服或局部补骨脂素加UVA是目前美国治疗白癜风最常用的疗法。Cui等发现皮肤毛囊外根鞘存在MC储库。PUVA可抑制细胞毒性T细胞并引起免疫细胞因子和炎症介质释放，制激了皮损边缘和储库内的MC分裂、增殖，沿外根鞘表面上移入附近的表皮，并继续移动，形成临床可见的色素恢复斑。但由于手掌、指尖、足背以及毛发末端已变白的前臂、下肢皮损处因缺乏MC储库该法适用疗效不佳。

　　①口服补骨脂素加UVA：适用于泛发型白癜风或对局部治疗无效者，12岁以下儿童不宜使用。1997年Abdel-Naser等发现口服补骨脂素加UVA可释放循环生长因子，刺激MC增殖。口服8-甲氧沙林(8-MOP)0．5mg／kg，1．5小时后照射UVA，UVA的最初剂量通常是1～2J/cm2，每次增加0．25J～0．5J/cm2，直至红斑出现；每周治疗2～3次，不宜连续治疗2天；治疗后24小时需戴吸收紫外线的护目镜，避免日晒。不良反应有日晒伤、恶心、红斑、瘙痒、皮肤干燥和致癌性。英国学者认为UVA最大累积剂量1000～15J/cm2是安全的，疗程以12～18个月为宜，最多不超过24个月。不能到医院接受UVA治疗的患者，可口服3一甲氧沙林0．3mg／(kg?次)或10mg/次，服药2～4小时后到户外接受日照(10：00～15：00时)，每周2～3次，不宜连续治疗2天。日照开始5分钟，以后逐渐增加5分钟，4次后根据皮肤红斑和敏感情况慢慢增加，最长可达2小时。光照中和光照后需戴吸收紫外线的护目镜。

　　②局部PUVA：适用于皮损面积小于体表面积20％的患者；不宜用于5岁以下的儿童。开始可用0．05％～0．1％的8-MOP酊涂于患处，以人工UVA为光源，相距6英寸，以1～2J/cm2开始照射30秒，逐次增加15～30秒，每周2～3次，直至10分钟；以后逐渐换用0．1％～0．15％8-MOP，重复上述步骤，直至因为日晒伤而不能再增加浓度(0．2％～0．4％)和照射时间。固定于此浓度和时间继续治疗。本疗法的主要不良反应是光毒反应。治疗时需戴吸收紫外线的护目镜并保护未受损的皮肤。治疗后立即洗去皮肤上的药液，并避免日晒。

　　(2)L-苯丙氨酸+UVA：1999年Carrmcho等总结口服、外用苯丙氨酸治疗171例白癜风患者6年的经验：口服苯丙氨酸50mg或100mg/(kg?d)，15分钟后外用10％的苯丙氨酸凝胶，30分钟后接受半小时的日照(4～10月份，11：00～15：00时)，秋冬季仅早餐后口服苯丙氨酸，不外用凝胶。结果83．1％的患者皮损有改善，56．7％反应好，疗效依次为面部、躯干、四肢。本疗法禁忌证；苯丙酮尿症、肝肾功能不全、恶性皮肤病、妊娠、哺乳、砷接触史、放射治疗史和自身免疫疾病。

　　(3)凯林+UVA(KUVA)：凯林是一种呋喃并色酮，化学结构类似补骨脂，两者的光生物学、光化学和光治疗学性质也相似，但凯林光毒性小，对DNA无光动力学影响，体内外均不使DNA链交联。其治疗机制可能与补骨脂相仿。KUVA的疗效与PUVA相当，但无补骨脂的光毒性反应。1998年Orecchia等用一种新的1％凯林凝胶治疗白癜风，凝胶基质为水、2丙醇和丙二醇(2：2：1)，36例患者一侧皮损用1％凯林凝胶，另一侧单用基质，30分钟后用清水洗净，照射UVA(0．3J／cm2)，开始5分钟，逐渐增量直至出现轻微红斑，最长可至90分钟，每周治疗3次，共6个月。结果1％凯林凝胶侧色素恢复达86．1％，而对照侧仅66．6％，差异有显著性，病程短的患者效果更好。因此，外用凯林凝胶是一种疗效好、方便且安全的家庭疗法。治疗期间应监测肝酶，如增高则停用。

　　(4)UVB疗法：1997年Westerhof等在182例泛发型白癜风患者中比较了局部PUVA与UVB(311nm)的有效性与安全性，发现后者见效快，疗效好，不良反应小。用法：一周两次(不连续)照射UVB，开始剂量为0．075J／cm2，逐次增加20％，直至出现红斑，固定于此剂量继续治疗。6周后色素开始恢复，3月后皮损区色素恢复>75％的患者为8％，12月后达63％。面部色素恢复好，而手足反应差。与PUVA相比：4个月的局部PUVA法UVA累积剂量达74．4J/cm2，而1年的UVB法UVB平均累积剂量仅为32．34J／cm2。此外UVB法无光接触变态反直，光毒性小，长期照射皮肤无过度角化，色素恢复较一致，与有色素的皮肤反差小，治疗时问更短，可用于孕妇。1999年Asawanonda等发现311nm UVB治疗4周即见效，而且一部分患者无需出现红斑，这提示诱导色素恢复的UVB量可能低于红斑量。研究发现UVB照射培养中的人角质形成细胞(KC)可释放碱性成纤维细胞生长因子，它是MC的有丝分裂原；UVB还促进KC分泌内皮素1，引起MC的增殖和分化。