白癜风光疗法之光化学疗法

是通过摄入或局部涂布补骨脂素，然后进行长波紫外线照射引起光致敏，从而发挥治疗作用的一种疗法。1947年，Mofty EL等治疗白癜风时，以补骨脂素口服、局部外用或联合其他方法，然后暴露于太阳光或者老式的紫外线灯下进行治疗。取得了令人满意的效果。以后光敏剂8-甲氧沙林、3甲氧沙林、5-甲氧沙林等先后问世，使PUVA得到了迅速的推广运用。尽管对PUVA远期不良反应尚有争议，但一般认为PUVA是治疗白癜风的主要手段之一。

　　1．作用机制  ①抑制细胞增殖：补骨脂素类分子在UVA照射下可被激活，并与细胞内DNA上的胸腺嘧啶发生共价结合(亦有认为在光反应之前补骨脂素类和DNA之间已形成分子复合物)，而把自身的能量转移到嘧啶碱上，使DNA两条单链相对应的嘧啶碱之间形成链问交键结合，这时细胞内截断修复工作即开始，但在S期由于可利用的截断修复时间较短，以至无法完全修复，在12小时内仅能修复75％，因而或者引起染色体损害，或者引起DNA复制完全抑制，使细胞处于S期，则停顿增殖，于是细胞开始变性，蛋白质合成受到抑制。②黑素细胞活性增高和数量增加。众所周知，PUVA治疗后可出现色素沉着，并较UVA产生的色素沉着明显，持续时间亦长。有人观察这种色素沉着部可见黑素细胞数增加，细胞变大，树枝状突起增多，并含有各阶段的黑素体，同时可使其活性增高。Dopa反应增强，酪氨酸酶活性增加，使增殖的黑素细胞内合成酪氨酸，黑素颗粒转移增加，同时其颗粒分布形式可从聚生型变为非聚生型；③免疫功能改变，PUVA可使T细胞和皮肤朗格汉斯细胞数量减少和功能下降，以及可抑制皮肤延迟性反应等。

　　2．适应证银屑病、白癜风、蕈样肉芽肿等。

　　3．禁忌证  ①有光敏性疾病患者；②使用光敏性药物者；③以前或目前有皮肤肿瘤者；④以往有皮肤放疗史者；⑤PUVA大剂量累积者；⑥以往有砷摄入者；⑦妊娠或分娩妇女等。

　　4．治疗方法

　　(1)光感药物：临床常用的有8-甲氧沙林(8-MOP)、3甲沙林(TMP)、5甲氧沙林(5-MOP)和中药补骨脂提取物(制斑素)及白芷等。

　　(2)光源：内服外用光感药物后需配合长波紫外线(UVA)的照射，UVA的波长为320～400nm，以365nm最为适宜。黑光灯射出的紫外线波长在320～390nm之间，且以365nm波长的紫外线最多，既能激活光感药物，又不易引起红斑反应。临床上通常把数十支高强黑池灯管装配成各种形式的黑光治疗灯。常见者有立式、卧式及手足式三种。

　　(3)测定光毒反应的最小红斑量：其方法为服药后2小时，在光源中心正下方，取腹部或大腿内侧无皮损处的皮肤，按黑光治疗灯的照距，用多孔板以不同时间照射UVA，经48～72小时，观察受试部位皮肤的反应。以出现可见的淡红褐斑所需时间为1个最小红斑量。

　　(4)照射剂量：与光源、照距及光照时间有关，一般以单位皮肤面积接受的光照能量(J／m2)来表示，其光照能量与光照强度(光源)和光照时间成正比，而与照射的平方成反比。临床证明，本疗法对白癜风的有效治疗量小于产生显著可见的光毒反应的红斑量。因此，开始治疗的照射量以光毒反应的最小红斑量或3/4最小红斑量即可。亦可根据患者皮肤色素深浅和平时日晒情况给予一估计量。下一次照射时，可根据反应的强弱，适当减少或增加照射时间。通常黄种人开始治疗量为2．5J／m2，在治疗过程中由于患者的光敏性逐渐下降，故应根据患者的反应情况逐渐增加照射时间。

　　5．临床报道  AL-Aboosi等研究了29例泛发性白癜风光化学疗法的疗效。29例病人男10例，女19例，年龄14～32岁，病期2．6～12．6年。方法：照UVA前2小时口服3-甲氧沙林(TMP)0．6mg／kg，0．5J／cm2量照射，每周渐加量0．5～14J／cm2。结果18例完成治疗，11例于开始后的4～6周中止治疗，在有效的病人中治疗至6-8周时毛囊周围色素斑渐渐增加，在6～18个月的治疗中，这种毛囊性色素斑逐渐增加并融合，每例病人疗程不一，有色素斑再生时，便继续进行治疗，如无色素斑再生即停止治疗，约68％病人取得较好疗效(色素再生占原色素脱失区的50％～70％)，33％病人稍有好转(色素再生<25％)，本组病人平均光化疗治疗次数为64次。Westerhof等对比了中波紫外线(UVB)照射与外用补骨脂素和长波紫外线(PUVA)照射治疗白癜风的疗效与安全性。方法：281例(男99，女182)进行期白癜风患者(病程超过3个月)分成两组。第一组106例患者中28例外用PUVA治疗，78例用311nm UVB照射治疗，每周2次，共治疗4个月。第二组175例患者每周2次用31lnm UVB照射，分别随访3个月(60例)，6个月(27例)，9个月(37例)和12个月(51例)。PUVA法，外用0．005％非代用品的补骨脂素凝胶15分钟后，照射355nmUVA，初始量0．5J／cm2，每次增加20％，直至红斑出现，以后维持此剂量，每周2次。UVB法：照射311nmUVB，初始量为0．075J／cm2，每次增加20％，直至红斑出现，每周2次。结果：第一组患者治疗4个月后，外用PUVA组中13例(46％)色，素增加，311nm UVB治疗组中52例(67％)色素增加。第二组患者治疗3个月后5例(8％)患者皮损色素增加超过7．5％，而治疗12个月后，32例(63％)出现皮损色素增加，面部皮损治疗效果好于躯干及四肢。10％的患者外用补骨脂素凝胶后出现红斑、脱屑和瘙痒，作者认为31nm UVB治疗白癜风色素的产生快于UVA而且有以下优点：①无光过敏及光毒性；②瘙痒及干燥者少；③长时间照射无过度角化；④皮损与正常皮肤分界不明显；⑤不必外用补骨脂素；⑥怀孕期间可治疗，累积照射量小等。何黎用磨削和自体表皮移植加PUVA、UVB治疗白癜风。方法：30例静止期白癜风经磨削后用自体表皮移植1周接受PUVA、UVB照射。照射用上海希格玛公司SS03紫外线光疗机。照射前口服中药(白芷、补骨脂各15g)，每周照射3次，共4～20次，平均10次，对照组仅作磨削加自体表皮移植。结果色素出现时间、色素扩张恢复平均时间，治疗组较对照组分别提前6天和30天。

　　6．不良反应与注意事项  ①色素沉着，可引起全身性均匀的色素沉着，罕有雀斑样色素沉着；②皮肤老化，主要有皮肤色素沉着和脱失、干燥、萎缩甚至角化过度等；③甲改变可有甲下出血，甲板与甲床分离和甲色素沉着等；④硬皮病样皮肤改变，白斑处皮肤变硬；⑤皮肤疼痛，可出现局限性皮肤疼痛，自觉皮肤深处烧灼样或针刺样阵发性剧痛，可持续10分钟至数小时不等。这种疼痛常于治疗4～8周后出现，用皮质类固醇激素可减轻，而一般镇痛药则无效；⑥痤疮样损害，主要发生在胸背部，停止治疗后皮损即可消失；⑦多毛，在治疗后期个别病人在额、颊、上唇和前臂等处出现多毛现象；⑧大疱性类天疱疮；⑨肝脏损害，由于补骨脂素在肝脏进行代谢，长期用药有可能引起肝脏损害；⑩白内障；○11皮肤肿瘤。